보에파스 2283편 최종 보고서, 치명적인 추락 사고의 원인이 된 일련의 안전 실패 원인 밝혀져
사진 출처: 에어로인
보에파스 2283편에 대한 최종 보고서가 2026년 7월 23일 목요일에 발표되었으며, 브라질 상파울루 주 비녜두에서 발생한 ATR 72-500 항공기 추락 사고에 대한 자세한 내용이 담겨 있습니다. 이 사고로 62명이 사망했습니다.
약 2년간 진행된 이번 조사는 항공사고조사예방센터(CENIPA)가 주관했으며, 제조사인 ATR을 비롯해 해당 항공기와 엔진의 형식 인증을 각각 담당했던 프랑스 항공사고 조사국(BEA)과 캐나다 항공안전국(TC) 조사관들이 참여했다.
조직 문화 분석 결과, Voepass에서 일련의 실패가 드러났는데, 이는 주로 안전 문화와 관련이 있으며, 이러한 실패로 인해 조종사들이 항공기 경고를 무시하게 되었고, 이는 2283편뿐만 아니라 2024년 및 이전 해의 다른 사고에서도 마찬가지였습니다.
이 정보는 해당 항공사의 경영이 부실했음을 보여주는데, 이는 항공 업계에서 이미 알려진 사실이며, 안전을 희생하면서 비용을 절감하려는 시도, 예를 들어 부품 재활용(한 항공기의 부품을 떼어내 다른 항공기에 사용하는 행위)과 노무 문제(퇴직금 미지급, FGTS 미납 등), 공급업체 채무 불이행, 항공 항행료 미납 등에서 드러났습니다. 이러한 문제들은 사고 이전에도 AEROIN에서 여러 차례 보도된 바 있습니다.
이전 비행편 인 상파울루(과룰류스)발 카스카벨행 비행에서, 2283편 사고와 동일한 조종사들이 탑승한 이 항공기는 결빙 조건에서의 최소 비행 속도보다 6노트 낮은 161노트의 속도를 유지했으며 , 조종사들은 비행 고도 160에서 140으로 하강하여 고도를 2,000피트(610m) 낮췄습니다. 또한, 항공기가 실속에 접근할 때 작동하는 조종간 진동 시스템과 실속 상황에서 벗어나기 위해 조종간을 자동으로 아래로 내리는 시스템(각각 스틱 셰이커와 스틱 푸셔로 알려짐)의 고장으로 인해 16번의 경고가 발생했습니다.
또한, 동일 기종(PS-VPB)의 이전 비행에서도 다른 승무원들이 탑승했을 때 고장이 반복적으로 발생했으며, Voepass는 이러한 경고 메시지를 무시하고 ATR 매뉴얼과 항공사 자체에서 권장하는 범위를 넘어 시스템을 재시작하며 체크리스트를 실행하지 않는 문화가 있었다는 점도 지적되었습니다. CENIPA는 또한 Voepass뿐만 아니라 브라질에서 해당 기종을 운항하는 다른 항공사인 Azul과 Total Linhas Aéreas에서도 ATR 조종사들이 저속 경고를 흔히 무시했다고 보고했습니다.
CENIPA는 사고 발생일과는 다른, 사고 이전 날짜에 비행 중 조종 불능 사고가 발생했으나 Voepass가 ANAC와 CENIPA에 이를 보고하지 않았다고 밝혔습니다.
또 다른 문제점은 Voepass의 주요 기지(특히 과룰류스와 히베이라오프레토) 외 지역에서 야간 체류 시 항공기가 MEL 조건으로 출고된다는 점이었습니다. MEL은 제조사의 MMEL(최소 장비 목록)을 기반으로 회사가 작성한 최소 장비 목록으로, 항공기가 일부 결함이 있거나 누락된 부품이 있더라도 목록에 명시된 특정 운항 제한 사항을 일정 기간 동안 준수하는 조건으로 비행할 수 있음을 의미합니다.
2283편 항공기에서는 총 10개의 MEL(최소 기능 점검) 항목이 작동 불능 상태였습니다. 이 중 하나는 앞유리 와이퍼였는데, MEL에 따르면 이는 이륙 금지 항목(No-Go item)으로, 해당 와이퍼가 없으면 항공기가 이륙할 수 없다는 의미였지만, Voepass 직원들은 이를 무시했습니다.
정비 작업은 때때로 권한이 제대로 부여되지 않은 인원에 의해 수행되었으며, 결함이 있는 부품을 다른 항공기의 부품으로 교체하는 행위(부품 재활용)가 빈번하게 발생했는데, 심지어 그 부품들 또한 결함이 보고된 것이었음에도 불구하고 그러했습니다.
비행 중 최종 보고서는 에어로인(AEROIN)의 미디어 파트너인 폴랴 데 상파울루(Folha de São Paulo)가 단독으로 예측했던 정보를 확인시켜 주었는데, 해당 보고서는 조종사들이 비행 시간의 상당 부분 동안 항공기 운항과 무관한 비공식적인 대화를 나누었다고 지적했습니다.
최종 보고서에는 2283편 비행 중 성능 저하 경고, 실속 경고에 앞서 여러 차례 결빙 경고가 발생했으나 조종사들은 아무런 조치를 취하지 않고 단순히 제빙/방빙 시스템을 가동한 후 마치 정상적인 비행인 것처럼 운항을 계속했다는 내용도 포함되어 있는데, 이는 이전 보고서에서도 예상되었던 내용입니다.
CENIPA는 높은 업무량과 Voepass의 기업 문화가 결합되어 복잡한 환경에서의 과도한 활동과 정해진 절차를 벗어난 습관으로 인해 "주의력 결핍으로 인한 정보 관리 부실"과 부적절한 정보 관리가 초래되었다고 지적합니다.
조종간 진동 장치와 조종간 밀어주기 장치가 작동되었고, 경고음이 울렸으며, 그 직후 자동 조종 장치가 해제되었습니다. 수동 조종으로 전환된 항공기는 안정적인 비행을 유지하지 못하고 좌회전하며 기수 각도가 증가하여 실속 상태에 빠졌습니다.
이러한 기세 반전이 시작되었지만, CENIPA는 항공기가 실속에 빠진 후 조종사들이 "놀라서" 조종간을 당겼고, 이로 인해 ATR의 받음각이 15.3º까지 증가했다고 보고했습니다 . 이는 아마도 항공기의 자세를 바로잡으려는 시도였으며, 방향타 페달을 조작하여 항공기가 실속 상황에서 벗어나도록 하려는 의도였을 가능성이 있습니다.
기체가 회전을 반전시킨 후, 조종사들은 조종간을 완전히 왼쪽으로 꺾었지만 방향타 페달은 오른쪽으로 유지한 채 소위 교차 조종 상태를 유지했습니다. 이러한 상황에서 기체는 수평 안정판과 승강타가 실속하면서 추락했고, 60도의 받음각에 있었기 때문에 더 이상 수평 비행으로 복귀할 수 없어 ATR 72가 플랫 스핀에 빠지면서 추락은 불가피했습니다.
(심각한 결빙 비행 조건으로 인해 발생했을 가능성이 있는) 받음각 센서의 편차가 5초 이내에 4도 이상 발생하여 스틱 셰이커 및 스틱 푸셔 시스템이 일시적으로 비활성화되었습니다. CENIPA는 저속 경고와 항공기의 실제 실속 사이에 13초의 간격이 있었다고 지적했습니다.
기여 요인
훈련 및 자격 – 미확정. 승무원들은 심각한 결빙이 발생할 수 있는 조건에서의 운항 및 비정상 자세 회복(UPRT)과 관련된 규정 요건에 따른 훈련을 받았지만, 사고 비행 중 관찰된 행동은 요구되는 최소 수준의 숙련도에 부합하지 않는 것으로 나타났습니다. 직면한 상황의 심각성을 적시에 인지하지 못했고, 반복되는 경고에 적절히 대응하지 못했습니다. 또한, 비행 조종 장치 조작은 훈련에서 권장된 방식과 달랐습니다.
외부 영향 – 불확실 사고 당시 기장이 겪고 있던 개인적인 문제들은 비행 중 기장과 부기장 간의 비공식적인 대화 주제였으며, 이러한 대화가 성능 저하 경고/알림 발생 중 또는 직후와 같은 중요한 순간에도 이루어졌다는 점을 고려할 때, 기장의 주의 집중을 운항 관련 자극으로부터 분산시키고 위험 인식을 저하시켰을 가능성이 있습니다.
설계 원인 – 미확정. "속도 증가" 경고는 조종사가 즉각적인 시정 조치를 취해야 하는 상황에서 발생했으며, 당시 항공기의 지시 속도가 VmLB0 결빙 속도에 근접하여 제조사가 정의한 3단계 경고 메시지(경고) 기준에 부합했습니다. 제조사가 "속도 증가" 경고를 2단계(주의)로 분류한 점이 조종사로 하여금 해당 상황의 심각성을 과소평가하게 했을 가능성이 있습니다.
조종 조작 - 원인: 실속 경고가 작동했을 때 조종사가 기수 조종 장치를 뒤로 당긴 것은 QRH 및 UPRT 훈련에서 권장하는 절차와 다르므로, 받음각(AOA) 증가 및 실속 상태 악화에 기여했습니다.
주의력 – 제보: 항공기의 기술적 및 운항적 조작과 무관한 비공식적인 대화에 참여하는 것은 조종사의 주의 집중력을 저하시켰으며, 이는 심각한 결빙을 유발하는 외부 환경 모니터링과 조종실에서 활성화되는 지시 및 경고 확인 모두에 영향을 미쳤습니다. 이러한 주의 산만 상태는 부주의성 맹시 및 부주의성 청각 장애의 발생을 촉진했습니다.
태도 – 기여 요인: 기체 제빙 시스템 고장 및 항로를 따라 심각한 결빙이 발생할 가능성이 높은 기상 조건이 예보되었음에도 불구하고, 해당 대기 조건에서의 운항에 내재된 위험을 줄이기 위한 완화 조치를 취하지 않고 예정대로 비행을 진행하기로 결정했습니다. 이러한 행위는 운항 측면 및 적용 가능한 절차를 무시하는 태도를 보여주며, PS-VPB 항공기가 허용 가능한 최소 안전 수준 이하로 운항하게 된 원인이 되었습니다. 순항 고도 상승 중에도 기체 제빙 고장 시 절차와 같은 비행 매뉴얼(QRH)에 명시된 운항 절차를 수행하지 않았을 뿐만 아니라, 자동조종장치(APM) 시스템의 경고/알림(순항 속도 저하, 성능 저하, 속도 증가)에 대한 대응 절차도 이행하지 않은 것은 확립된 운항 기준에서 벗어난 행위를 묵인하는 부적절한 태도를 반영합니다.
악천후 – 원인 기상 조건은 사고 발생 시나리오를 구성하는 데 영향을 미쳐 항공기의 안전 운항에 불리한 환경을 조성했습니다. 심각한 결빙 조건(SEV ICE)에 장시간 노출된 결과 공기역학적 항력이 크게 증가하고 성능이 저하되어 순항 속도와 원하는 비행 모드를 유지하는 능력에 직접적인 영향을 미쳤습니다.
조종실 협조 미흡 – 사고 원인에 기여함 . 각 승무원에게 할당된 임무의 부적절한 관리, 의사소통 실패, 운항 규칙 무시 등은 조종실 협조의 비효율성을 초래했으며, 이로 인해 위협 요인에 대한 공동 대응이 이루어지지 못했습니다. 이는 항공기 성능 저하에 대한 APM의 연이은 경고에도 불구하고, 점점 더 위험한 상황에서 비행을 지속하게 하여 사고로 이어졌습니다.
작업 그룹 문화 – 기여 요인: 특히 APM 시스템과 관련된 경고 및 알림이 빈번하게 발생하면서 시범 운영 그룹은 안일해졌고, 반복적인 작업에 직면했을 때 경계심이 저하되고 긴장이 완화되는 결과를 초래했습니다. 이러한 상황에서 시범 운영 그룹은 과거 경험에서 비롯된 잘못된 안도감으로 APM 시스템의 경고/알림을 과소평가하는 경향을 보였습니다. 과거에는 그러한 행동에 따른 결과가 없었기 때문입니다.
조직 문화 – 기여 요인: 회사 구성원 간의 상호 작용에서 비공식성이 지배적이었으며, 이는 다양한 계층과 부서에 만연했습니다 . 보고서에 따르면, 이러한 친밀감과 비공식성은 우호적인 분위기를 조성했지만, 동시에 즉흥성과 방임성을 조장하여 규칙의 경직성과 비행 안전 문화의 저하로 이어졌습니다. 결과적으로, 회사 구성원들의 집단적 인식은 핵심 가치에 대한 왜곡과 비행 안전 원칙에 대한 낮은 준수도를 반영했습니다. 비공식적으로 제도화된 규칙의 존재는 안전 문화를 약화시켜 PS-VPB가 허용 가능한 최소 안전 수준 이하로 운영되는 결과를 초래했습니다.
조종 판단 – 기고 내용. 비행 중 조종사들은 결빙 및 성능 저하로 인해 즉각적인 하강을 요청하거나 비상 상황을 선포하지 않았습니다. 이러한 누락은 항공기에서 발령된 성능 저하 경고/알림에도 불구하고 운항 절차에 명시된 조치를 취하지 않은 것과 함께, 조종사들이 항공기의 안전 운항과 관련된 여러 요인들을 부적절하게 평가했음을 보여줍니다. 이는 결국 직면한 상황을 관리하는 데 필요한 조치를 취하지 못한 결과로 이어졌습니다. 더욱이, 기체 제빙 시스템이 작동하지 않는 것을 알면서도 결빙 상황에서 비행을 허용한 점, 그리고 다양한 항공기 성능 모니터링 시스템(APM) 경고를 활성화하기 위한 절차를 수행하지 않은 점은, 조종사들이 해당 항공기를 운항할 자격을 갖추고 있음에도 불구하고, 항공기 운항과 관련된 여러 요인들을 부적절하게 평가했음을 드러냅니다.
항공기 정비 – 기고: 사고 직전 비행에서 발생한 기체 제빙 시스템 오작동과 같은 비행 중 고장 발생 후, 기술사고기록부(TLB)에 공식적인 기록이 없었기 때문에, 회사 기술 및 운영 부서는 운항기준(MEL)에 따른 운항, 항공기 교체, 항로 재조정, 또는 결함 해결을 위한 시정 정비와 같은 완화 조치를 취할 수 없었습니다. 이는 PS-VPB 항공기가 기체 제빙 시스템이 작동하지 않는 상태로 결빙에 유리한 기상 조건에서 비행하게 된 원인이 되었습니다.
인지 능력 저하 – 조종사들이 심각한 결빙 기상 정보, 성능 저하 징후, APM 경고/알림과 같은 내부 및 외부 자극에서 발생하는 감각을 인식, 이해 및 표현하는 능력이 저하된 것으로 확인되었으며, 이는 상황 인식 저하와 위험에 대한 늦은 인지로 이어져 상황의 심각성에 걸맞은 대응을 제대로 수행하지 못하게 했습니다.
비행 계획 – 기여 사항: 계획 수립 과정에서 PS-VPB 항공기의 예정된 항로 비행에 대한 모든 제한 조건을 고려하지 않아 허용 가능한 최소 안전 수준 이하로 운항하게 되었습니다. 이러한 미흡한 점은 항공기가 결빙에 취약한 고도에서 운항하게 되는 원인이 되었고, 결국 성능 저하가 점진적으로 진행되어 사고 발생 시나리오로 이어졌습니다.
의사결정 과정 – 기고: 심각한 결빙이 예상되는 고도인 FL170에서 순항 비행을 수행하기로 한 결정은 조종사들이 대안을 분석하고 선택하는 데 어려움을 겪었음을 보여줍니다. 이러한 어려움은 즉흥성과 관대함을 조장하는 조직 문화에서 비롯된 편견에서 기인했을 가능성이 있으며, 이는 규칙의 유연성과 비행 안전 문화의 저하로 이어졌습니다.
조직 프로세스 – 기여 요인: PAADV에서 제공하는 정보, 특히 결빙으로 인한 성능 저하 관련 정보의 활용 부족과 최고운영책임자(CCO)가 조종사에게 실시간 기상 정보를 제공하지 않은 점은 조직 프로세스가 효과적인 위험 완화 수단으로 자리 잡지 못했음을 보여줍니다. 이러한 약점들은 경보 발생 시 소극적인 대응을 조장하고 운영 절차에 명시된 체계적인 조치를 저해했습니다.
관리자의 감독 부재 – 제보: 항공기 운항 및 정비 작업에서 비공식적으로 행해지는 관행에 대한 효과적인 관리자의 감독 부재로 인해, 일탈 행위가 정상적인 것으로 받아들여지고, 항공기 경고가 무시되는 지경에까지 이르러 해당 운영 환경에서의 위험 인식이 저하되었습니다. 결과적으로, 보다 강력한 예방 조치가 도입되지 않아 허용 가능한 최소 안전 수준 이하의 운항이 지속되었습니다.
ANAC의 조치 – 사고 발생 전 ANAC가 해당 항공사에 대해 실시한 감사 및 검사 결과 , 항공기 정비, 부품 추적성, MEL 조건 미준수, 결함 보고의 비공식적 처리 또는 미보고 등 다양한 기술적 및 절차적 부적합 사항이 발견되었습니다. SIPAER 조사위원회의 조사 결과, 사고 발생 전 위험 신호, 기술적 상태 악화, 잠재적 위험 요소들이 ANAC의 위험 관리 프로세스 내에서 분석되었을 때, ANAC가 규제 및 감독하는 운영 환경의 위험을 완화하고 통제하는 데 필요한 전략적 의사결정을 지원하는 데 충분하지 못했던 것으로 나타났습니다. 따라서 위험 관리를 목적으로 하는 위험 관련 데이터 및 정보의 기록, 처리, 모니터링 시스템이 아직 성숙 단계에 있지 않아 안전 수준 저하에도 불구하고 해당 항공사의 운영이 지속될 수 있었다고 결론지을 수 있습니다.
266페이지 분량의 최종 보고서는 다음 링크에서 확인하실 수 있습니다.
